En A&C otorgamos asesoría jurídica en casos de rechazo de Licencia Médica. Nuestra atención personalizada te permitirá acceder a una gestión profesional en el trámite que necesitas.

 

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​A continuación podrás encontrar las preguntas frecuentes que nos realizan;

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¿Qué es una licencia médica?

 

La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador dependiente o independiente de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado período de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona.

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¿Quiénes pueden solicitar el pago de una licencia médica?

 

1.Trabajador dependiente con contrato indefinido.

2.Trabajador dependiente con contrato temporal.

3.Trabajador independiente.

4.Funcionario público.

 

¿Qué tipos de licencias médicas existen?

 

1. Enfermedad o accidente común. 
2. Prórroga medicina preventiva. 
3. Licencia maternal pre y posnatal. 
4. Enfermedad grave del hijo menor de un año.
5. Accidente del trabajo o trayecto.
6. Enfermedad profesional. 
7. Patología del embarazo.

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¿Quiénes intervienen en una licencia médica?

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1.El trabajador al cual se le otorga;

2.El profesional médico que la emite;

3.El empleador que la tramita;

4.La Isapre competente, que la autoriza, rechaza o modifica;

5.La COMPIN Y SUSESO, quienes podrán aceptar o confirmar el rechazo de la licencia médica de parte de la Isapre;

6.La Corte de Apelaciones, que tiene facultades para conocer Recursos de Protección por rechazos de licencia médica en caso de vulneración de garantias fundamentales;

7.La Corte Suprema, quien tiene potestad para conocer la apelación en caso que la I. Corte de Apelaciones rechace el Recurso de Protección deducido;

8.La entidad pagadora del subsidio por incapacidad laboral, cuando corresponda.

 

¿Cuál es el plazo de tramitación de una licencia médica?

 

1.Los trabajadores dependientes del sector privado deben presentar las licencias a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 2 días hábiles contados desde la fecha de inicio de reposo consignado en la licencia médica.

 

2.Los trabajadores del sector público deben presentar las licencias a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 3 días hábiles, en ambos casos, contados desde la fecha de inicio de reposo consignado en la licencia médica.

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3.Los trabajadores independientes deben presentar la licencia médica directamente en la COMPIN o Subcomisión, según corresponda, dentro de los 2 días hábiles siguientes a la fecha de su emisión.

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4.Los empleadores deben enviar las licencias médicas a la COMPIN o a las Cajas de Compensación y Asignación Familiar, CCAF, según corresponda, dentro de los tres 3 días hábiles siguientes contados desde la fecha de recepción del formulario propiamente dicho.

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¿Cuáles son los requisitos para tener derecho al pago de una licencia médica?

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1.Que el trabajador esté incapacitado temporalmente para trabajar.

2.Que la incapacidad sea acreditada por un profesional habilitado para emitir licencias médicas (médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona).

3.Que la certificación sea otorgada en el formulario de licencia medica establecido para tal efecto (mediante el formulario en papel o el documento digital, por medio de una licencia médica electrónica).

4.Que, tratándose de trabajadores dependientes, la licencia médica sea presentada dentro de plazo ante el respectivo empleador, y en el caso de trabajadores independientes, ante la respectiva entidad que autoriza las licencias médicas.

5.Que, tratándose de trabajadores dependientes, el empleador certifique en el mismo formulario de licencia médica que a la fecha de inicio de la incapacidad, la relación laboral se encuentra vigente.

6. a) Un mínimo de seis meses de afiliación a un régimen de seguridad social y de tres meses de cotizaciones dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la licencia médica correspondiente. b) En caso que el trabajador esté contratado diariamente por turnos o por jornadas deberá contar, además del período mínimo de afiliación ya señalado, con a lo menos un mes de cotizaciones dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia. De conformidad con lo previsto en el artículo 4 de D.F.L. Nº 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, para tener derecho a los subsidios se requiere un mínimo de seis meses de afiliación a un régimen de seguridad social y de tres meses de cotizaciones dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la licencia médica correspondiente. En caso que el trabajador esté contratado diariamente por turnos o por jornadas deberá contar, además del período mínimo de afiliación precedentemente señalado con, a lo menos, un mes de cotizaciones dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia. (Ver: Decreto con Fuerza de Ley N° 44, de 1978, Ministerio del Trabajo y Previsión Social, art. 4).

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¿Puede la ISAPRE o COMPIN efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica?

 

Sí, ambas instituciones pueden efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia propiamente tal. De realizarse la entrevista con personas distintas al trabajador, las Isapres deberán exigir su identificación e indicar su responsabilidad por la información entregada. Estas visitas no podrán sustituirse por llamadas telefónicas. No existe inconveniente para que las Isapres contraten a empresas verificadoras de domicilio para controlar el cumplimiento del reposo ordenado por las licencias médicas. La visita debe efectuarse en horarios que no interrumpan el normal funcionamiento del hogar.

 

¿La ISAPRE o COMPIN pueden rechazar o reducir una licencia médica, cuáles serían las causales de la misma?

 

Sí, la Isapre y la COMPIN pueden rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica. Las causales de rechazo o reducción de una licencia propiamente dicha pueden ser de orden médico, jurídico y administrativo.

 

Causales de orden médico

a-Falta de justificación del reposo (reposo injustificado) porque se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo.

b-Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. Esta tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. En efecto, corresponde rechazar las licencias en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo (irrecuperabilidad), ello se explica porque la licencia médica es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.

 

Causales de orden jurídico

a-Falsificación o adulteración de la licencia médica.

b-Entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.

c-Enmendadura de la licencia. En estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada.

d-Realización de trabajos remunerados o no remunerados, durante el período de reposo dispuesto en la licencia.

 

Causales de orden administrativo

a-No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.

b-Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.

c-Incumplimiento del reposo. En todo caso, no se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el profesional médico, lo que deberá ser acreditado.

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¿Qué hacer en caso de reducción o rechazo de una licencia médica?

 

Afiliados a alguna ISAPRE

 

En primera instancia puedes apelar presentando los documentos de respaldo; informes médicos, exámenes, epicrisis, copias de órdenes de atención, entre otros, los que serán evaluados por el personal administrativo. La resolución de aceptación o rechazo será notificada por correo certificado al domicilio de tu contrato de salud o vía correo electrónico. En caso de no ser aceptados tus descargos, puedes apelar a la COMPIN. El plazo de apelación es de 15 días hábiles contados desde la fecha de recepción de la primera resolución de rechazo en el pago de la licencia médica de parte de la ISAPRE.

 

Afiliados a Fonasa

 

La tramitación de aprobación, rechazo o reducción de una licencia médica de los afiliados a Fonasa se realiza en COMPIN, quienes serán notificados de la decisión mediante correo certificado al domicilio que presente el afiliado o por medio de correo electrónico. La COMPIN tendrá un plazo de 7 días hábiles para pronunciarse sobre las licencias, el que se contará desde la fecha en que el respectivo formulario de apelación se reciba de su parte. Este plazo podrá ampliarse por otros 7 días hábiles en caso de que los antecedentes requieran estudio especial, dejándose constancia de este hecho.

 

¿Dónde se debe apelar el Rechazo o Reducción de licencia médica otorgado por COMPIN?

 

En caso de rechazo o reducción de una licencia médica por parte de COMPIN, tienes la opción de presentar una apelación a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), cuya resolución es irrevocable en sede administrativa.

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• Si el caso es complejo y obliga a realizar investigaciones y diligencias probatorias, el período de respuesta puede extenderse hasta un máximo de seis meses.

• Si la resolución es favorable, SUSESO procederá a instruir a la COMPIN para que deje sin efecto la resolución, autorizando la licencia médica reclamada que da origen al subsidio por incapacidad laboral.

• Si la resolución de SUSESO no acoge la apelación de la persona afectada, le asiste el derecho de presentar una solicitud de reconsideración ante el Superintendente de Seguridad Social, aportando todos los antecedentes necesarios que no haya aportado con anterioridad y que estime pudiese hacer variar lo resuelto por esta Superintendencia.

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¿Qué pasa sí la apelación a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es irrevocable y no estoy conforme?

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Presentar un Recurso de Protección ante la I. Corte de Apelaciones que corresponda reclamando arbitrariedad de parte de COMPIN y SUSESO, por infracción a las garantías constitucionales de integridad física y psíquica, derecho de propiedad, e igualdad ante la Ley. Tienes un plazo de 30 días corridos para presentar el recurso desde la notificación de la última resolución administrativa. (el plazo se cuenta desde el día siguiente a la notificación )

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¿Cuanto tiempo puede durar una licencia médica?

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La duración máxima del período de subsidios es de 52 semanas, prorrogable por otras 52 semanas, cuando sea necesario para el tratamiento del trabajador accidentado o enfermo o para atender su rehabilitación.

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¿Puede citarse a un peritaje al trabajador para evaluar el reposo médico de una licencia médica?

 

Si, se puede. La Unidad de Licencias Médicas de las Isapres y la COMPIN, están facultadas para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas -los que son de cargo de la Institución- para evaluar el reposo médico de la licencia, para ello se envía un telegrama al domicilio donde el afiliado esté cumpliendo el reposo. Otras medidas para pronunciarse sobre las licencias médicas son:

• Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia médica.

• Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador .

• Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que se pronuncie sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento sobre la salud del trabajador.

• Disponer cualquiera otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.

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¿De qué trata el Recurso de Protección por rechazo de licencia médica?

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Una vez que se agota la etapa de apelación administrativa, manteniendose el rechazo de la licencia médica de parte de SUSESO, cabe la opción de continuar apelando en sede judicial, a través de un recurso de protección por vulneración a las garantías constitucionales. En caso que la acción resulte favorable siendo acogida por los jueces, se le ordenará a COMPIN o a SUSESO que revise el caso nuevamente desde un arista clínica, subsanando los vicios u omisiones procedimentales. Cabe destacar que, la Ilustrísima Corte en la mayoria de los casos, no ordena el pago de las licencias, sino que compele al organismo técnico administrativo a realizar correctamente la revisión, siendo los fundamentos médicos los elementos que prevalecen para que se apruebe o mantenga el rechazo de la licencia médica propiamente tal. 

 

Así, la Excelentísima Corte Suprema ha indicado que es arbitrario denegar el acceso a las licencias médicas si no se tuvieron más exámenes u otras opiniones de profesionales de la salud cuando estamos hablando de una patología que necesita descanso. En el caso en concreto, las licencias médicas eran por un cuadro depresivo severo, que a juicio del médico tratante, requería reposo, sin embargo, para COMPIN y SUSESO no correspondía otorgar este descanso, sino que era necesario tramitar la jubilación o pensión de invalidez. Esto fue rechazado por el Tribunal de alzada. Por ello, la Corte ordenó llevar a cabo un nuevo informe médico con nuevos exámenes y antecedentes objetivos que desvirtuaran las decisiones de los médicos que dieron dichas licencias en un principio.

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El máximo tribunal ha sido categórico respecto a sancionar la omisión de parte de la Administración Pública del artículo 16 del Decreto Supremo N°3 que aprueba el Reglamento de Autorización de Licencias Médicas por las COMPIN e Instituciones de Salud Previsional, que indica: a) Practicar o solicitar nuevos exámenes o interconsultas; b) Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia, por el funcionario que se designe; c) Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador; d) Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que informe sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento, relativos a la salud del trabajador y e) Disponer cualquier otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.

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Cabe destacar que, es muy importante para tener un resultado favorable, que el médico que emite la licencia médica sea especialista, figurando en los registros pertinentes y haya emitido un informe cumpliendo con los requisitos de los artículos 16° y 21° del D.S. N°3/1984 y los artículos 3° y 4° del Decreto Supremo N°7/2013, acompañando antecedentes suficientes que permitan establecer o justificar el reposo otorgado por el diagnóstico, adjuntando un informe médico protocolizado que haga mención a la escala de gravedad de la enfermedad, fecha probable de alta médica, recuperabilidad del paciente, prescribiendo exámenes y terapia pertinente, objetivizando el rol terapéutico del reposo. Es importante mencionar que, en este tipo de recursos prima el fundamento médico, por lo que sí se gana la acción legal por fallas u omisiones en el procedimiento administrativo, la entidad judicial ordenará a COMPIN o SUSESO que revisen nuevamente el caso desde un punto de vista clínico, y solo en casos muy puntuales ordenará el pago de las licencias propiamente dichas.

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¿Qué requisitos debe cumplir la documentación que respalde la apelación?

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1-Cuando la causal de rechazo es: a-Reposo injustificado, b-Reposo prolongado para patología, c-Reducción de reposo por: Reposo injustificado, prolongado, o sin antecedentes médicos. A modo ilustrativo, los documentos necesarios para realizar la apelación son los siguientes: a-Informe médico tratante protocolizado y debidamente justificado conforme la lex artis respectiva. b-Informe de áreas médicas complementarias (kinesiología, nutrición, psicología, enfermería, etc.). c-Exámenes diagnósticos y complementarios. d-Protocolos operatorios, epicrisis. e-Ingreso y comprobantes de atención GES. f-Copia de atenciones, y fichas médicas. g-Otros antecedentes médicos que el profesional de salud estime necesarios.

 

Cabe destacar que, este es el elemento fundamental para que COMPIN y/o SUSESO reviertan la decisión de la ISAPRE, siendo pertinente que el médico que prescribe la licencia sea especialista, figurando en los registros pertinentes, y emita un informe que cumpla con los requisitos de los artículos 16° y 21° del D.S. N°3/1984, y artículos 3° y 4° del Decreto Supremo N°7/2013, acompañando antecedentes que permitan establecer o justificar el reposo otorgado por el diagnóstico. Así, el profesional de la salud debe adjuntar un informe que haga mención a la escala de gravedad de la enfermedad, fecha probable de alta médica, recuperabilidad del paciente, prescribiendo exámenes y terapia pertinente, objetivizando el rol terapéutico del reposo. 

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2-Cuando la causal de rechazo es: Reposo injustificado, prolongado sin antecedentes médicos para licencias hijo menor de un año, se debe acompañar todo lo anterior, más la copia del cuaderno o ficha de control del niño, y la copia de curvas de crecimiento a la fecha.

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3-Cuando la causal de rechazo es: a-Patología irrecuperable, b-Reposo mayor a 52 semanas, c-Sin estado actualizado de trámite de pensión. A modo ilustrativo, los documentos necesarios para realizar la apelación son los siguientes: a-Informe médico tratante que aclare la recuperabilidad del paciente, b-Estado actualizado del trámite de pensión de invalidez otorgado por la Superintendencia de Pensiones, c-Inicio del trámite de pensión de invalidez, otorgado por aseguradora AFP. c-Copia del dictamen de invalidez (Ejecutoriado / No ejecutoriado). Cabe destacar que, solo los documentos emitidos por la Superintendencia de Pensiones acreditan y justifican el estado del trámite de pensión.

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4-Cuando la causal de rechazo es: a-Incumplimiento de reposo, b-Inasistencia a peritaje. A modo ilustrativo, los documentos necesarios para realizar la apelación son los siguientes: a-Comprobante de atención médica, asistencia a controles, terapia, exámenes, tratamientos ambulatorios: boleta o bono de atención con fecha y hora de emisión. b-Cualquier antecedente que justifique gestiones relacionadas a la obtención de beneficios: boleta compra de medicamentos, comprobante de trámites médicos administrativos. c-Cualquier otro antecedente que justifique la realización de trámites vitales y/o impostergables. Será indispensable que los antecedentes se encuentren en buen estado, legibles, y con fecha de otorgamiento (idealmente con hora).

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5-Cuando la causal de rechazo es: Falta de vínculo laboral, debes presentar; finiquitos, notificación de aviso de desvinculo (emitidos por el empleador), o cualquier antecedente que acredite la vigencia de vínculo laboral cuando se emitió la licencia propiamente dicha.

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6-Cuando la causal de rechazo es: Licencia médica mal emitida, debes presentar una nueva licencia de reemplazo y/o certificado del médico emisor aclarando el error de emisión.

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7-Cuando la causal de apelación es: Cálculo erróneo del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL), debes acompañar el reclamo con; a-Contrato de trabajo, b-Tres últimas liquidaciones de sueldo (trabajadores y trabajadoras dependientes), c-Seis últimas boletas de honorarios (trabajadores y trabajadoras independientes) y liquidaciones, d-Certificado de afiliación de la AFP, e-12 últimas cotizaciones de la ISAPRE, f-2 últimas cotizaciones de la AFP, g-Formulario Único de Notificación (FUN) de la ISAPRE y h-Base de cálculo de la ISAPRE.

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En el siguiente enlace podrás encontrar las instrucciones de SUSESO, sobre los antecedentes que deben respadar la emisión de licencias médicas de salud mental. Click.

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¿Qué pasa sí soy despedido por necesidades de la empresa cuando tengo licencia médica?

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Un trabajador cuando está con licencia médica no puede ser despedido por la causal de necesidades de la empresa. Estas vulneraciones u omisiones realizadas en contra de los derechos de los trabajadores, conllevan a que el Juez pueda declarar que se trata de despido injustificado.

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¿Un abogado me puede prometer un resultado favorable sí presento una apelación administrativa o un recurso de protección?

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No, prometer un resultado favorable de ganar un juicio o un procedimiento administrativo está prohibido, el artículo 12 del Código de Ética Profesional del Colegio de Abogados, indica: "para formar su clientela el abogado podrá informar honesta y verazmente sobre sus servicios profesionales. En particular, al abogado está prohibido: a) prometer resultados que no dependan exclusivamente de su desempeño profesional, ósea que dependan de la decisión de un tercero imparcial, que lo sería un juez ordinario, un árbitro o una autoridad administrativa". Así, el abogado tiene obligación de medios.

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¿Cómo evalúo mi caso?

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La evaluación del escenario que te encuentras enfrentando tiene un valor de $55.000. Se realiza por medio de una sesión telemática (Zoom). Debes enviar la documentación atinente a contacto@ayalaycia.cl, para así tenerla a la vista durante la consulta. Finalmente, en mérito de la revisión propiamente tal, se entregará un presupuesto por la acción administrativa o judicial que proceda, o se indicarán los motivos en caso de que no sea posible accionar. Los valores base son los siguientes:

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-Recursos de apelación ante Compin y/o Suseso. Desde $170.000. Cobertura para todo Chile.

-Recurso de protección. Desde $460.000 a todo evento sin comisión. Incluye tramitación hasta la Corte Suprema. Cobertura sólo para la Región Metropolitana.

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