En A&C otorgamos asesoría jurídica en casos de rechazo de Licencia Médica. Nuestra atención personalizada te permitirá acceder a una gestión profesional en el trámite que necesitas.

 

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​A continuación podrás encontrar las preguntas frecuentes que nos realizan;

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¿Qué es una licencia médica?

 

La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador dependiente o independiente de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado período de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona.

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¿Quiénes pueden solicitar el pago de una licencia médica?

 

1.Trabajador dependiente con contrato indefinido.

2.Trabajador dependiente con contrato temporal.

3.Trabajador independiente.

4.Funcionario público.

 

¿Qué tipos de licencias médicas existen?

 

1. Enfermedad o accidente común. 
2. Prórroga medicina preventiva. 
3. Licencia maternal pre y posnatal. 
4. Enfermedad grave del hijo menor de un año.
5. Accidente del trabajo o trayecto.
6. Enfermedad profesional. 
7. Patología del embarazo.

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¿Quiénes intervienen en una licencia médica?

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1.El trabajador al cual se le otorga;

2.El profesional médico que la emite;

3.El empleador que la tramita;

4.La Isapre competente, que la autoriza, rechaza o modifica;

5.La COMPIN Y SUSESO, quienes podrán aceptar o confirmar el rechazo de la licencia médica de parte de la Isapre;

6.La Corte de Apelaciones, que tiene facultades para conocer Recursos de Protección por rechazos de licencia médica en caso de vulneración de garantias fundamentales;

7.La Corte Suprema, quien tiene potestad para conocer la apelación en caso que la I. Corte de Apelaciones rechace el Recurso de Protección deducido;

8.La entidad pagadora del subsidio por incapacidad laboral, cuando corresponda.

 

¿Cuál es el plazo de tramitación de una licencia médica?

 

1.Los trabajadores dependientes del sector privado deben presentar las licencias a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 2 días hábiles contados desde la fecha de inicio de reposo consignado en la licencia médica.

 

2.Los trabajadores del sector público deben presentar las licencias a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 3 días hábiles, en ambos casos, contados desde la fecha de inicio de reposo consignado en la licencia médica.

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3.Los trabajadores independientes deben presentar la licencia médica directamente en la COMPIN o Subcomisión, según corresponda, dentro de los 2 días hábiles siguientes a la fecha de su emisión.

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4.Los empleadores deben enviar las licencias médicas a la COMPIN o a las Cajas de Compensación y Asignación Familiar, CCAF, según corresponda, dentro de los tres 3 días hábiles siguientes contados desde la fecha de recepción del formulario propiamente dicho.

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¿Cuáles son los requisitos para tener derecho al pago de una licencia médica?

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1.Que el trabajador esté incapacitado temporalmente para trabajar.

2.Que la incapacidad sea acreditada por un profesional habilitado para emitir licencias médicas (médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona).

3.Que la certificación sea otorgada en el formulario de licencia medica establecido para tal efecto (mediante el formulario en papel o el documento digital, por medio de una licencia médica electrónica).

4.Que, tratándose de trabajadores dependientes, la licencia médica sea presentada dentro de plazo ante el respectivo empleador, y en el caso de trabajadores independientes, ante la respectiva entidad que autoriza las licencias médicas.

5.Que, tratándose de :

Trabajador dependiente con contrato indefinido:

• Contar con una licencia médica autorizada.

• Tener un mínimo de 6 meses de afiliación al Sistema Previsional (AFP o INP) y,

• Tener 3 meses de cotizaciones previsionales, dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inicia la licencia.

Trabajador dependiente con contrato temporal:

• Contar con una licencia médica autorizada.

• Tener un mínimo de 6 meses de afiliación al Sistema Previsional (AFP o INP) y,

• Tener 1 mes de cotizaciones previsionales, dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inicia la licencia.

Trabajador independiente:

• Contar con una licencia médica autorizada.

• Tener 12 meses de afiliación previsional (AFP o INP) anteriores al mes en que se inicia la licencia,

• Tener al menos 6 meses de cotizaciones continuas o discontinuas dentro del periodo de 12 meses de afiliación previsional anterior al mes que se inició la licencia,

• Estar al día en el pago de las cotizaciones, considerándose al día al trabajador (a) que hubiere pagado la cotización del mes anterior a aquel en que se produzca la incapacidad.​

Trabajadores dependientes: (Ver: Decreto con Fuerza de Ley N°44, de 1978, Ministerio del Trabajo y Previsión Social, art. 4).

Trabadores independientes: (Ver: Decreto con Fuerza de Ley N°1, de 2005, Ministerio de Salud, art. 149)​

 

¿La ISAPRE o COMPIN pueden rechazar o reducir una licencia médica, cuáles serían las causales de la misma?

 

Sí, la Isapre y la COMPIN pueden rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica. Las causales de rechazo o reducción de una licencia propiamente dicha pueden ser de orden médico, jurídico y administrativo.

 

Causales de orden médico

a-Falta de justificación del reposo (reposo injustificado) porque se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo.

b-Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. Esta tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. En efecto, corresponde rechazar las licencias en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo (irrecuperabilidad), ello se explica porque la licencia médica es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.

 

Causales de orden jurídico

a-Falsificación o adulteración de la licencia médica.

b-Entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.

c-Enmendadura de la licencia. En estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada.

d-Realización de trabajos remunerados o no remunerados, durante el período de reposo dispuesto en la licencia.

 

Causales de orden administrativo

a-No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.

b-Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.

c-Incumplimiento del reposo. En todo caso, no se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el profesional médico, lo que deberá ser acreditado.

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¿Qué hacer en caso de reducción o rechazo de una licencia médica?

 

Afiliados a alguna ISAPRE

 

En primera instancia puedes apelar ante COMPIN presentando los documentos de respaldo; informes médicos, exámenes, epicrisis, copias de órdenes de atención, entre otros, los que serán evaluados por el personal administrativo. El plazo de apelación es de 20 días hábiles contados desde la fecha de recepción de la primera resolución de rechazo en el pago de la licencia médica de parte de la ISAPRE. En caso de que el recurso de apelación sea rechazado, tienes 05 días para interponer un recurso de reposición ante la misma COMPIN. Este proceso de calificación no deberá extenderse más allá de 30 días.  

 

Afiliados a FONASA

 

La tramitación por rechazo o reducción de una licencia médica de los afiliados a Fonasa se realiza en COMPIN, quienes serán notificados de la decisión mediante correo certificado al domicilio que presente el afiliado o por medio de correo electrónico. Tienes un plazo de 05 días para interponer un recurso de reposición ante la misma entidad. La COMPIN entidad tendrá un plazo de 30 días para resolver el recurso de reposición desde la fecha de presentación del este.​

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Ver Circular 3751/27-06-2023 Correlativo Interno N°5720, SUSESO, que imparte instrucciones sobre la procedencia y requisitos que deben cumplir los recursos de reposición interpuestos por personas naturales y jurídicas ante la COMPIN, subcomisiones y unidades de licencias médicas y respecto de la reclamación general interpuesta ante SUSESO, en su calidad de organismo técnico de control. 

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¿Dónde se debe apelar el Rechazo o Reducción de licencia médica otorgado por COMPIN?

 

En caso de rechazo o reducción de una licencia médica por parte de COMPIN, habiéndose agotado el proceso administrativo con fallo de la reposición, tienes la opción de presentar una apelación a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), cuya resolución es irrevocable en sede administrativa.

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• Si el caso es complejo y obliga a realizar investigaciones y diligencias probatorias, el período de respuesta puede extenderse hasta un máximo de seis meses.

• Si la resolución es favorable, SUSESO procederá a instruir a la COMPIN para que deje sin efecto la resolución, autorizando la licencia médica reclamada que da origen al subsidio por incapacidad laboral.

• Si la resolución de SUSESO no acoge la apelación de la persona afectada, le asiste el derecho de presentar una solicitud de reconsideración ante el Superintendente de Seguridad Social, aportando todos los antecedentes necesarios que no haya aportado con anterioridad y que estime pudiese hacer variar lo resuelto por esta Superintendencia.​

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¿Qué pasa sí la apelación a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es irrevocable y no estoy conforme?

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Presentar un Recurso de Protección ante la I. Corte de Apelaciones que corresponda reclamando arbitrariedad de parte de COMPIN y SUSESO, por infracción a las garantías constitucionales de integridad física y psíquica, derecho de propiedad, e igualdad ante la Ley. Tienes un plazo de 30 días corridos para presentar el recurso desde la notificación de la última resolución administrativa. (el plazo se cuenta desde el día siguiente a la notificación )

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¿Cuanto tiempo puede durar una licencia médica?

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La duración máxima del período de subsidios es de 52 semanas, prorrogable por otras 52 semanas, cuando sea necesario para el tratamiento del trabajador accidentado o enfermo o para atender su rehabilitación.

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¿Puede citarse a un peritaje al trabajador para evaluar el reposo médico de una licencia médica?

 

Si, se puede. La Unidad de Licencias Médicas de las Isapres y la COMPIN, están facultadas para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas -los que son de cargo de la Institución- para evaluar el reposo médico de la licencia, para ello se envía un telegrama al domicilio donde el afiliado esté cumpliendo el reposo. Otras medidas para pronunciarse sobre las licencias médicas son:

• Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia médica.

• Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador .

• Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que se pronuncie sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento sobre la salud del trabajador.

• Disponer cualquiera otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.

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¿Puede la COMPIN suspender el reposo por enfermedad irrecuperable?

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La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. Por ende, corresponde rechazar las licencias médicas en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver a trabajar, entendiendo que la licencia médica es un beneficio temporal y no pueda usarse indefinidamente como si reemplazara pensión de invalidez.

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Corresponde que la COMPIN autorice las licencias médicas de trabajadores que se encuentren en estudio de calificación de invalidez, por la entidad que corresponda, y hasta que se emita un dictamen ejecutoriado. Independientemente de lo anterior, tales licencias médicas pueden- eventualmente- ser rechazadas por otras causales no derivadas de la naturaleza irrecuperable de la enfermedad que las motiva.

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Ver Dictamen 7146-2003, SUSESO

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¿De qué trata el Recurso de Protección por rechazo de licencia médica?

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Una vez que se agota la etapa de apelación administrativa, manteniendose el rechazo de la licencia médica de parte de SUSESO, cabe la opción de continuar apelando en sede judicial, a través de un recurso de protección por vulneración a las garantías constitucionales. En caso que la acción resulte favorable siendo acogida por los jueces, se le ordenará a COMPIN o a SUSESO que revise el caso nuevamente desde un arista clínica, subsanando los vicios u omisiones procedimentales. Cabe destacar que, la Ilustrísima Corte en la mayoria de los casos, no ordena el pago de las licencias, sino que compele al organismo técnico administrativo a realizar correctamente la revisión, siendo los fundamentos médicos los elementos que prevalecen para que se apruebe o mantenga el rechazo de la licencia médica propiamente tal. 

 

Así, la Excelentísima Corte Suprema ha indicado que es arbitrario denegar el acceso a las licencias médicas si no se tuvieron más exámenes u otras opiniones de profesionales de la salud cuando estamos hablando de una patología que necesita descanso. En el caso en concreto, las licencias médicas eran por un cuadro depresivo severo, que a juicio del médico tratante, requería reposo, sin embargo, para COMPIN y SUSESO no correspondía otorgar este descanso, sino que era necesario tramitar la jubilación o pensión de invalidez. Esto fue rechazado por el Tribunal de alzada. Por ello, la Corte ordenó llevar a cabo un nuevo informe médico con nuevos exámenes y antecedentes objetivos que desvirtuaran las decisiones de los médicos que dieron dichas licencias en un principio.

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El máximo tribunal ha sido categórico respecto a sancionar la omisión de parte de la Administración Pública del artículo 16 del Decreto Supremo N°3 que aprueba el Reglamento de Autorización de Licencias Médicas por las COMPIN e Instituciones de Salud Previsional, que indica: a) Practicar o solicitar nuevos exámenes o interconsultas; b) Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia, por el funcionario que se designe; c) Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador; d) Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que informe sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento, relativos a la salud del trabajador y e) Disponer cualquier otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.

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Cabe destacar que, es muy importante para tener un resultado favorable, que el médico que emite la licencia médica sea especialista, figurando en los registros pertinentes y haya emitido un informe cumpliendo con los requisitos de los artículos 16° y 21° del D.S. N°3/1984 y los artículos 3° y 4° del Decreto Supremo N°7/2013, acompañando antecedentes suficientes que permitan establecer o justificar el reposo otorgado por el diagnóstico, adjuntando un informe médico protocolizado que haga mención a la escala de gravedad de la enfermedad, fecha probable de alta médica, recuperabilidad del paciente, prescribiendo exámenes y terapia pertinente, objetivizando el rol terapéutico del reposo. Es importante mencionar que, en este tipo de recursos prima el fundamento médico, por lo que sí se gana la acción legal por fallas u omisiones en el procedimiento administrativo, la entidad judicial ordenará a COMPIN o SUSESO que revisen nuevamente el caso desde un punto de vista clínico, y solo en casos muy puntuales ordenará el pago de las licencias propiamente dichas.

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¿Qué requisitos debe cumplir la documentación que respalde la apelación?

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1-Cuando la causal de rechazo es: a-Reposo injustificado, b-Reposo prolongado para patología, c-Reducción de reposo por: Reposo injustificado, prolongado, o sin antecedentes médicos. A modo ilustrativo, los documentos necesarios para realizar la apelación son los siguientes: a-Informe médico tratante protocolizado y debidamente justificado conforme la lex artis respectiva. b-Informe de áreas médicas complementarias (kinesiología, nutrición, psicología, enfermería, etc). c-Exámenes diagnósticos y complementarios. d-Protocolos operatorios, epicrisis. e-Ingreso y comprobantes de atención GES. f-Copia de atenciones, y fichas médicas. g-Otros antecedentes médicos que el profesional de salud estime necesarios.

 

Cabe destacar que, este es el elemento fundamental para que COMPIN y/o SUSESO reviertan la decisión de la ISAPRE, siendo pertinente que el médico que prescribe la licencia sea especialista, figurando en los registros pertinentes, y emita un informe que cumpla con los requisitos de los artículos 16° y 21° del D.S. N°3/1984, y artículos 3° y 4° del Decreto Supremo N°7/2013, acompañando antecedentes que permitan establecer o justificar el reposo otorgado por el diagnóstico. Así, el profesional de la salud debe adjuntar un informe que haga mención a la escala de gravedad de la enfermedad, fecha probable de alta médica, recuperabilidad del paciente, prescribiendo exámenes y terapia pertinente, objetivizando el rol terapéutico del reposo. 

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2-Cuando la causal de rechazo es: Reposo injustificado, prolongado sin antecedentes médicos para licencias hijo menor de un año, se debe acompañar todo lo anterior, más la copia del cuaderno o ficha de control del niño, y la copia de curvas de crecimiento a la fecha.

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3-Cuando la causal de rechazo es: a-Patología irrecuperable, b-Reposo mayor a 52 semanas, c-Sin estado actualizado de trámite de pensión. A modo ilustrativo, los documentos necesarios para realizar la apelación son los siguientes: a-Informe médico tratante que aclare la recuperabilidad del paciente, b-Estado actualizado del trámite de pensión de invalidez otorgado por la Superintendencia de Pensiones, c-Inicio del trámite de pensión de invalidez, otorgado por aseguradora AFP. c-Copia del dictamen de invalidez (Ejecutoriado / No ejecutoriado). Cabe destacar que, solo los documentos emitidos por la Superintendencia de Pensiones acreditan y justifican el estado del trámite de pensión.

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4-Cuando la causal de rechazo es: a-Incumplimiento de reposo, b-Inasistencia a peritaje. A modo ilustrativo, los documentos necesarios para realizar la apelación son los siguientes: a-Comprobante de atención médica, asistencia a controles, terapia, exámenes, tratamientos ambulatorios: boleta o bono de atención con fecha y hora de emisión. b-Cualquier antecedente que justifique gestiones relacionadas a la obtención de beneficios: boleta compra de medicamentos, comprobante de trámites médicos administrativos. c-Cualquier otro antecedente que justifique la realización de trámites vitales y/o impostergables. Será indispensable que los antecedentes se encuentren en buen estado, legibles, y con fecha de otorgamiento (idealmente con hora).

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5-Cuando la causal de rechazo es: Falta de vínculo laboral, debes presentar antecedentes que acrediten la calidad de trabajador, dado que la entidad administrativa solicitará acreditar la huella laboral del mismo para ratificar que la contratación no sea simulada, entre otros.

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6-Cuando la causal de rechazo es: Licencia médica mal emitida, debes presentar una nueva licencia de reemplazo y/o certificado del médico emisor aclarando el error de emisión.

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7-Cuando la causal de apelación es: Cálculo erróneo del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL), debes acompañar el reclamo con; a-Contrato de trabajo, b-Tres últimas liquidaciones de sueldo (trabajadores y trabajadoras dependientes), c-Seis últimas boletas de honorarios (trabajadores y trabajadoras independientes) y liquidaciones, d-Certificado de afiliación de la AFP, e-12 últimas cotizaciones de la ISAPRE, f-2 últimas cotizaciones de la AFP, g-Formulario Único de Notificación (FUN) de la ISAPRE y h-Base de cálculo de la ISAPRE.

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En el siguiente enlace podrás encontrar las instrucciones de SUSESO, sobre los antecedentes que deben respaldar la emisión de licencias médicas de salud mental. Click.

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¿Qué pasa sí soy despedido por necesidades de la empresa cuando tengo licencia médica?

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Un trabajador cuando está con licencia médica no puede ser despedido por la causal de necesidades de la empresa. Estas vulneraciones u omisiones realizadas en contra de los derechos de los trabajadores, conllevan a que el Juez pueda declarar que se trata de despido injustificado.

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¿Puedo trabajar en otras cosas (trabajos dependientes en otra empresa, trabajos independientes o emprendimientos, mientras me encuentro con licencia médica?

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No, el artículo 48, del D.S. Nº3, de 1984, del Ministerio de Salud, que contiene el Reglamento de Autorización de Licencias Médicas por las COMPIN e Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES, dispone: "Las COMPIN y las ISAPRE, deberán fiscalizar el ejercicio legítimo del derecho a licencia médica". Por su parte, el artículo 55, en sus letras a) y b), del mismo Reglamento, señala: "Corresponderá el rechazo o invalidación de la licencia médica ya concedida, en su caso, sin perjuicio de la denuncia de los hechos a la Justicia Ordinaria, si procediere, cuando el trabajador incurra en alguna de las siguientes infracciones:
 

"a) Incumplimiento del reposo indicado en la licencia; no se considerará incumplimiento la asistencia del trabajador a tratamientos ambulatorios prescritos por el profesional que extendió la licencia, situación que deberá ser comprobada."
"b) La realización de trabajos remunerados o no durante el período de reposo dispuesto en la licencia."

De las disposiciones reglamentarias antes citadas es posible desprender que tanto la COMPIN como las ISAPRES, deben fiscalizar el ejercicio legítimo del derecho a licencia médica, y en tal función, podrán rechazar o invalidar una licencia médica concedida, cuando el trabajador incurra, entre otras conductas, en incumplimiento del reposo indicado en ella, salvo tratamientos ambulatorios dispuestos por el profesional otorgante, o realice trabajos, sean remunerados o no, durante el período del reposo de la misma licencia.
Como es dable destacar, el Reglamento contempla de modo expreso como causales de rechazo o invalidación de una licencia ya otorgada, el hecho que el trabajador no cumpla con el reposo dispuesto por el médico emisor de la licencia, o realice trabajos que sean remunerados o no durante el mismo período, como ocurriría en la especie, según la presentación.

A su vez, el artículo 52, del mismo Reglamento, señala:
"Las COMPIN y las ISAPRE deberán investigar las denuncias que se les presenten acerca del otorgamiento o uso indebido de licencias médicas, sin perjuicio de las inspecciones que de oficio puedan ordenar con la misma finalidad." 

 

Como corolario de lo anterior, el trabajador deberá devolver la remuneración o subsidios indebidamente percibidos para lo cual la entidad pagadora del subsidio lo comunicará al empleador para los fines estatutarios o laborales que haya lugar.

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¿Qué sucede sí como afiliado del sistema de salud me beneficio de una licencia médica de forma irregular, recibiendo igualmente el subsidio previsional?

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Con respecto a la gravedad que pueda asignarse a estas practicas por medio de las cuales se defrauda a los sistemas de salud, es posible señalar que ciertamente el daño o perjuicio, que eventualmente puede causarse a estos sistemas es significativo. Tanto es así que el propio legislador ha estimado penalizar este tipo de conductas, mediante la incorporación del correspondiente tipo o figura delictual, pudiendo clasificarse estas figuras entre los denominados delitos contra la propiedad cometidos mediante engaño, sin perjuicio que, con estas maniobras, se causan en el funcionamiento general del sistema de salud, ya sea público o privado.

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El artículo 43 de la Ley Nº12.084, conocida como de "Abuso de la Previsión" castiga con las penas del artículo 210 del Código Penal (esta norma contempla como sanciones, presidio menor en sus grados mínimos a medio y multa de 6 a 10 UTM) a los que hicieren declaraciones falsas en certificados de supervivencia, de estado civil y demás que se exigen para el otorgamiento de beneficios de previsión.

Por su parte, el artículo 38 inciso segundo de la Ley Nº18.469 (actual artículo 168 del DFL. Nº1 de 2005 del Ministerio de Salud que contiene el texto refundido, coordinado y sistematizado del DL. Nº2.763, de 1979 y de las leyes N.º 18.469 y 18.933), dispone que: "Las personas que sin tener la calidad de beneficiarios obtuvieren mediante simulación o engaño los beneficios de esta Ley; y los beneficiarios que, en igual forma, obtuvieren un beneficio mayor que el que les corresponda, serán sancionados con reclusión menor en sus grados mínimo a medio. En igual sanción incurrirán las personas que faciliten los medios para la comisión de alguno de los delitos señalados en el inciso anterior."

Por último, el artículo 470 Nº8 del Código Penal, contempla dentro de los delitos por engaño, una estafa previsional, de acuerdo al siguiente tenor: "Las penas del artículo 467 se aplicarán también: A los que fraudulentamente obtuvieren del Fisco, de las Municipalidades, de las Cajas de Previsión y de las instituciones centralizadas o descentralizadas del Estado, prestaciones improcedentes tales como...subsidios...".

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Cabe destacar que sí la Isapre detecta una situación fraudulenta, podrá poner término unilateral al contrato de salud en razón del artículo 201 del DFL 1 de 2005 Minsal, que indica que podrá poner término al contrato cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales:

 

1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los términos Art. 1° N°16) del artículo 190, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la Institución de Salud Previsional demuestre que la omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado. La facultad de la Institución de Salud Previsional deponer término al contrato de salud, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la exclusión de cobertura de las prestaciones originadas por las enfermedades preexistentes no declaradas.

 

2.- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situación laboral. Para ejercer esta facultad, será indispensable haber comunicado el no pago de la cotización en los términos del inciso final del artículo 197.

 

3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato. (causal genérica) 

 

4.- Omitir del contrato a algún familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c) del artículo 136 de esta Ley, con el fin de perjudicar a la Institución de Salud Previsional. Para ejercer la facultad establecida en el inciso precedente, la Institución de Salud Previsional deberá comunicar por escrito tal decisión al cotizante, caso en el cual los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la Institución, hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra h) del artículo 189 de esta Ley. El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendrá vigente el contrato hasta la resolución de éste, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. El derecho de la Institución de Salud Previsional a poner término al contrato caducará después de noventa días contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación. Para estos efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contará desde el momento que la Institución de Salud Previsional haya recibido los antecedentes clínicos que demuestren el carácter preexistente de la patología; en el caso del no pago de la cotización, desde los treinta días siguientes a la fecha en que comunicó la deuda en los términos del inciso undécimo del artículo 197; en cuanto a la obtención indebida de beneficios, desde que a la Institución de Salud Previsional le conste dicho acto, y la omisión de un familiar beneficiario, desde que la Institución tome conocimiento de ella.

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¿Dónde un afiliado puede reclamar ante el término de contrato de salud por parte de una Isapre?

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El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud. Si el afiliado reclama dentro del plazo de vigencia de los beneficios, esto es, hasta el término del mes siguiente a la fecha de la comunicación -de termino de contrato- dada por la Isapre, se mantendrá vigente el contrato de salud hasta la resolución del reclamo en la Superintendencia, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.

 

Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito en primera instancia en la Isapre. Se recomienda conservar el número de folio que le entregan al afiliado en el momento de hacer el reclamo para el seguimiento de éste. La Isapre tiene un plazo máximo de 15 días para dar una respuesta al reclamo presentado por el afiliado.

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¿Por qué pueden suspender a un médico para la emisión de licencias médicas?

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La Ley 20.585 tiene por objeto establecer regulaciones que permitan asegurar el otorgamiento, uso correcto de la licencia médica y una adecuada protección al cotizante y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, mediante la aplicación de medidas de control y fiscalización, y de sanciones respecto de las conductas fraudulentas, ilegales o abusivas relacionadas con dicho instrumento. 

 

Entre las atribuciones de la Superintendencia están: iniciar una investigación administrativa, aplicar sanciones a los profesionales, investigar denuncias en contra del contralor médico de una institución de Salud Previsional. Conocer y resolver reclamaciones de los profesionales médicos en contra de resoluciones de la COMPIN y otras más:

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Las atribuciones son las siguientes:

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a) Iniciar una investigación administrativa (a petición de la Secretaría Regional Ministerial de Salud o de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez respectiva, del Fondo Nacional de Salud o de una Institución de Salud Previsional, o de cualquier particular) en caso que un profesional habilitado para otorgar licencias médicas, emita licencias con evidente ausencia de fundamento médico.

b) Aplicar las sanciones (artículo 5° de la Ley) a los profesionales habilitados para otorgar licencias médicas, en el caso de acreditarse la emisión de licencias médicas con evidente ausencia de fundamento médico.

c) Investigar la denuncia en contra del contralor médico de una Institución de Salud Previsional cuya función sea la autorización, modificación o rechazo de las licencias médicas, que ordene bajo su firma rechazar o modificar una licencia médica sin justificación que respalde su resolución, o sin expresión de causa.

d) Aplicar las sanciones (establecidas en el artículo 8° de la Ley) a los Contralores Médicos de una Isapre, en el caso que se acredite que la autorización, modificación o rechazo de una licencia médica, se realizó sin justificación que respalde su resolución, o sin expresión de causa.

e) Conocer y resolver reclamaciones de los profesionales médicos en contra de resoluciones de la COMPIN (en caso de aplicación de multas, suspensión de la venta de talonarios de licencias médicas y suspensión de la facultad de emitir licencias médicas).

f) Comunicar a la Superintendencia de Salud las sanciones que aplique (en virtud de los artículos 5° y 10 de la Ley).

g) Comunicar al organismo empleador respectivo los casos en que se sancione a un profesional de su dependencia, por otorgar licencias médicas sin fundamento médico, sea en el ámbito de la práctica profesional pública como privada, encontrándose éste afecto a algunos de los Estatutos que permitan hacer efectiva su responsabilidad administrativa.

h) Remitir al Ministerio Público, sin más trámite y cuando corresponda, los antecedentes referidos a un profesional que ha incurrido en falsedad en el otorgamiento de licencias médicas.

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¿Cuáles son las normas que se infringen sí un médico emite una licencia médica falsa?

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1. El artículo 52 del D.S. Nº3, de 1984 (de Minsal), señala: "Los Servicios de Salud y las Isapres deberán investigar las denuncias que se les presenten acerca del otorgamiento o uso indebido de licencias médicas, sin perjuicio de las inspecciones que de oficio puedan ordenar con la misma finalidad". Por su parte, el articulo 58 de este mismo cuerpo reglamentario establece: "La certificación médica falsa que expida un profesional con ocasión del otorgamiento de una licencia médica, determinará su rechazo o invalidación, sin perjuicio de la denuncia de los hechos, de conformidad con lo establecido en el articulo 4º del decreto Ley N.º 3.621, de 1981, además de la denuncia directa a la Justicia del Crimen, si ello fuere procedente, y comunicación al empleador para la adopción de las medidas laborales y estatutarias que correspondan".

 

2. El artículo 4 del D.L. Nº3.621, de 1981, que fija normas sobre colegios profesionales, y al cual se remite el articulo 58 del D.S. Nº 3, de 1984 (Minsal), señala que toda persona que fuere afectada por un acto desdoroso, abusivo, o contrario a la ética, cometido por un profesional en el ejercicio de su profesión, podrá recurrir a los Tribunales de Justicia en demanda de la aplicación de las sanciones que actualmente contemplen para estos actos la Ley Orgánica del Colegio respectivo o las normas de ética vigentes. Agrega este mismo artículo 4 que, si con ocasión del conocimiento de la reclamación precedente, el juez estimare que hay mérito suficiente para instruir proceso por crimen o simple delito de acción pública, pasará los antecedentes al juez del crimen correspondiente o instruirá él mismo el proceso respectivo si tuviere competencia para ello.

 

3. Ahora bien, desde el punto de vista criminal, existen varios preceptos del ordenamiento jurídico nacional que podrían tener aplicación en caso de otorgamiento de licencia médica cuyo contenido sea falso: a) El artículo 43 de la Ley Nº12.084, de 1956, que fija el texto de la ley sobre impuestos a las compraventas, permutas e introduce modificaciones a las leyes de impuestos que señala, establece lo siguiente: "incurrirán en las penas establecidas en el artículo 210 del Código Penal, los que hicieren declaraciones falsas en certificados de supervivencia, de estado civil y demás que se exigen para el otorgamiento de beneficios de previsión". b) Por su parte, el artículo 479 del Código del Trabajo señala que "las personas que incurran en falsedad en el otorgamiento de certificados, permisos o estado de salud, en falsificación de éstos, o en uso malicioso de ellos, serán sancionadas con las penas previstas en el artículo 202 del Código Penal". c) El artículo 38 de la Ley Nº18.469, que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud (Fonasa), señala lo siguiente: "Las personas que sin tener la calidad de beneficiarios obtuvieren mediante simulación o engaño los beneficios de esta Ley; y los beneficiarios que, en igual forma, obtuvieren un beneficio mayor que el que les corresponda, serán sancionados con reclusión menor en sus grados mínimo a medio. En igual sanción incurrirán las personas que faciliten los medios para la comisión de algunos de los delitos señalados en el inciso anterior". d) En cuanto a las lsapres, el artículo 23, inciso final, de la Ley Nº18.993, que crea estos organismos, contempla una norma similar a la indicada en el numeral precedente: "El que sin tener la calidad de beneficiario, mediante simulación o engaño, obtuviese los beneficios establecidos en esta ley; y el beneficiario que, en igual forma, obtenga uno mayor que el que le corresponde, será sancionado con reclusión menor en sus grados mínimo a medio. En igual sanción incurrirá el que coopere o facilite por cualquier medio la comisión de estos delitos". e) En cuanto a la naturaleza de la licencia médica, se trata de un certificado que reviste los caracteres de instrumento privado. Así lo ha declarado, por lo demás, la Corte Suprema. El médico que extiende una licencia faltando a la verdad comete falsedad ideológica, la cual no está sancionada cuando se trata de instrumentos privados, según la opinión predominante en la doctrina nacional. 

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¿Un abogado me puede prometer un resultado favorable sí presento una apelación administrativa o un recurso de protección?

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No, prometer un resultado favorable de ganar un juicio o un procedimiento administrativo está prohibido, el artículo 12 del Código de Ética Profesional del Colegio de Abogados, indica: "para formar su clientela el abogado podrá informar honesta y verazmente sobre sus servicios profesionales. En particular, al abogado está prohibido: a) prometer resultados que no dependan exclusivamente de su desempeño profesional, ósea que dependan de la decisión de un tercero imparcial, que lo sería un juez ordinario, un árbitro o una autoridad administrativa". Así, el abogado tiene obligación de medios.

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¿Cómo evalúo mi caso?

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La evaluación del escenario que te encuentras enfrentando tiene un valor de $55.000. Se realiza por medio de una sesión telemática (Zoom). Debes enviar la documentación atinente a contacto@ayalaycia.cl, para así tenerla a la vista durante la consulta. Finalmente, en mérito de la revisión propiamente tal, se entregará un presupuesto por la acción administrativa o judicial que proceda, o se indicarán los motivos en caso de que no sea posible accionar. Los valores base son los siguientes:

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-Recursos de apelación ante Compin y/o Suseso. Desde $170.000, a todo evento sin comisión. Incluye reposición.

-Recursos de reposición ante Compin y/o Suseso. Desde $137.500, a todo evento sin comisión.

-Recurso de protección. Desde $500.000 a todo evento sin comisión. Incluye tramitación en Corte de Apelaciones y Corte Suprema.

-Reclamaciones Superintendencia de Salud. Desde $250.000.

-Representación administrativa y/o judicial para médicos u otros profesionales de la salud. Se cotiza en mérito de los antecedentes.

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